Приложение 3
к административному регламенту
	
		Образец
	
		Начальнику Департамента социальной защиты населения Вологодской области	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________
________________________________________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания)
адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
________________________________________________________________________,
(заполняется в случае отличия от фактического адреса проживания)
телефон: ________________________________________________________________,
прошу выдать дубликат удостоверения ветерана Великой Отечественной войны, так как ранее выданное удостоверение пришло в негодность, утрачено (нужное подчеркнуть).
По факту утраты удостоверения поясняю следующее_________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
К заявлению прилагаю: __________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

"__"_______________ 201_ г.             Подпись заявителя _____________________
  (дата подачи заявления) 

"__"_______________ 201_ г.              Подпись специалиста ____________________
  (дата приема заявления)